Voorbeeldbrief stopzetten automatische incasso

Eigen naam 
Straatnaam 
Postcode en woonplaats 
Eventueel telefoonnummer 
Eventueel e-mailadres

Plaats 
Datum 
Bedrijfsnaam 
Adres/postbus 
Postcode + plaats

Betreft: opzeggen automatische incasso van rekeningnummer (rekeningnummer invullen) 

Geachte heer/mevrouw,

Met deze brief zeg ik mijn met ingang van (datum) de automatische incasso voor (invullen abonnement, dienst) op. Het (maandelijks/wekelijks/periodieke) bedrag van deze incasso is (invullen bedrag).

Wilt u mij binnen vier weken per brief (of per e-mail) een bevestiging sturen van deze opzegging van de automatische incasso.

(handtekening)